Пульпит

Причины и механизм развития пульпита

Воспалительный процесс в пульпе развивается из-за негативного влияния различных агрессивных факторов. Основной причиной пульпита являются разнообразные микроорганизмы, а также продукты их жизнедеятельности. Патогенная микрофлора проникает в пульпу через нелеченные кариозные полости и пародонтальные карманы. Как правило, при пульпите обнаруживается не один, а несколько возбудителей. В микробной колонии обычно преобладают стафилококки и стрептококки, грамположительные палочки и грибы.

Инфекция также может проникнуть в пародонт по мелким кровеносным сосудам, которые входят в корневой канал. Такое возможно при наличии различных инфекционно-воспалительных очагов в организме.

Предрасполагающими факторами для возникновения пульпита также являются различные физические и химические факторы. К ним относятся:

• воздействие на зуб высоких температур;

• попадание на пульпу веществ, оказывающих раздражающее влияние;

• неправильное наложение постоянных пломб.

К появлению пульпита зуба также приводят различные травмы. Большинство повреждений зубов связаны с бытовыми казусами или профессиональным травматизмом.  Реже травма возникает во время медицинских манипуляций, например, случайное обнажение пульпы при лечении кариозной полости.

Особенностью зубного пульпита является то, что воспалительный процесс протекает внутри замкнутой полости и ограничен от здоровых тканей твердыми стенками. Именно поэтому воспаление в пульпе быстро приводит к ее сдавлению и нарушению оттока венозной крови. Из-за нарушения нормального кровообращения страдает питание и кислородоснабжение пульпы, и поэтому она отмирает (некротизируется).

Как и во всех других типах тканей, воспаление при пульпите проходит несколько последовательных стадий: альтерация, экссудация и пролиферация. Первая фаза начинается сразу после влияния агрессивного фактора. В пульпе происходят изменения на микроскопическом уровне. В клетках нарушается обмен веществ, накапливаются продукты обмена и развивается кислородная недостаточность.

На второй стадии развития пульпита увеличивается проницаемость сосудов и нарушается кровоснабжение тканей. Из-за нехватки кислорода и питательных веществ клетки пульпы начинают погибать. Это сопровождается высвобождением ряда биологически активных веществ. Они раздражают нервные окончания пульпы зуба и приводят к появлению острых болевых ощущений. Если начать лечение на этом этапе, то перечисленные изменения носят обратимый характер. Но без лечения в пульпе начинает скапливаться всё больше продуктов гибели клеток и лейкоцитов, приводит к образованию гнойных микроочагов.

Острое воспаление может закончиться по-разному. Воспалительный процесс может привести к гнойному расплавлению пульпы и ее отмиранию. В тех случаях, когда происходит самопроизвольный выход гнойного отделяемого из зуба, заболевание переходит в хроническую форму. Наиболее благоприятным исходом острого гнойного пульпита является фиброзный. В этом случае после активного гнойного воспаления пульпа замещается клетками соединительной ткани.

Простой хронический пульпит может быть самостоятельной формой болезни. Отсутствие острого воспаления встречается при хорошем общем иммунитете, низкой патогенности микроорганизмов или выраженных защитных свойствах пульпы.

Классификация пульпита

Клиническая классификация заболевания проста и выделяет следующие формы заболевания:

• острая – начинается внезапно и сопровождается выраженной симптоматикой;

• хроническая – может быть как самостоятельной болезнью, так и следствием острого пульпита;

• обострение хронической формы;

• состояние после частичного или полного удаления пульпы на фоне перенесенного пульпита.

По распространенности острый пульпит бывает двух типов: ограниченный и диффузный. В первом случае в воспалительный процесс вовлекается только небольшой участок пульпы. Диффузный пульпит обычно распространяется на всю пульпу и является следствием ограниченного.

Хронический пульпит делится на фиброзную, гипертрофическую и гангренозную формы. Каждая из них имеет свои особенности клинического течения.

Симптомы заболевания

Клиническая картина воспаления пульпы зависит от формы и распространенности процесса. Ведущим симптомами заболевания является болевой синдром и повышенная чувствительность зуба к внешним раздражителям.

Острый пульпит

Типичным симптомом острого пульпита является внезапная появившаяся боль различной интенсивности. Она возникает спонтанно, независимо от влияния внешних факторов. Реже появление болевого синдрома связано с воздействием химических, термических или механических агентов. Для боли при остром пульпите характерно сохранение симптома даже после устранения предполагаемых внешних раздражителей.

Интенсивность болезненности постепенно нарастает и усиливается в вечернее время суток. Она носит приступообразный характер с короткими безболевыми промежутками. Чем меньше пульпы втянуто в воспалительный процесс, тем меньше болит зуб при пульпите. При прогрессировании заболевания и появлении гнойного отделяемого в полости зуба безболевые промежутки практически отсутствуют. Болевые ощущения могут распространяться по ходу тройничного нерва в виде прострелов или ноющей боли в нижнюю челюсть, ухо, затылок, область лба или висков.

Болевой синдром выраженно влияет на качество жизни и повседневную активность. Усиление боли по ночам практически лишает пациента сна. Дополнительными симптомами являются астения, полное отсутствие способности сконцентрироваться и выполнять бытовые или трудовые обязанности.

Характерной особенностью болевого синдрома при остром пульпите является ее диффузный характер. Даже при интенсивной боли пациенты не всегда могут указать на причинный зуб. Лишь на поздних стадиях заболевания болевые ощущения появляются при малейшем прикосновении, что и позволяет идентифицировать пораженный зуб. Возникновение боли при прикосновении свидетельствует о распространении воспалительного процесса на периодонт.

Для острого гнойного пульпита дополнительными симптомами являются усиление боли под влиянием тепловых раздражителей. При употреблении холодной пищи или прикладывании холода к челюсти уменьшается выраженность симптомов.

Хронический пульпит

Клиническое течение хронического пульпита зависит от состояния пораженного зуба (с открытой или закрытой полостью). Хронический пульпит с открытой полостью зуба чаще всего является осложнением кариеса или механической травмы зуба. При этой форме заболевания боль и другие симптомы могут полностью отсутствовать. Возникновение легкого болевого синдрома наблюдается только при стоматологических манипуляциях.

Хронический пульпит с закрытой полостью зуба встречается реже и является следствием невылеченного острого пульпита. В этом случае пациентов беспокоит  тупая ноющая боль после воздействия химических, термических или механических раздражителей. Боль имеет слабую интенсивность и проходит самостоятельно после устранения влияния неблагоприятных факторов.

Для клиники хронического фиброзного пульпита характерно ощущение постоянной тяжести в пораженном зубе. Этот дискомфорт никак не влияет на общее состояние пациента и редко становится причиной обращения за медицинской помощью. Специфическим симптомом этой формы хронического пульпита является усиление боли при резкой смене температуры окружающей среды.

Самостоятельной формой хронического пульпита является гипертрофическая. Она встречается преимущественно у молодых пациентов и детей. Клинические проявления хронической гипертрофической формы - умеренная боль и выделение крови из кариозных полостей во время жевания пищи. Появление этих симптомов связано с патологическим разрастанием пульпы и ее механической травматизацией кусочками еды.

Диагностика пульпита

Первое, что нужно делать при подозрении на пульпит зуба – обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Самостоятельное и неразумное лечение не только не облегчит состояние, но и усугубит ее. Чем раньше начинается комплексная терапия пульпита, тем благоприятнее прогноз. На ранних стадиях острый пульпит является полностью обратимым процессом и легко поддается лечению.

Клиническая картина многих стоматологических заболеваний схожа. Только врач может отличить пульпит от глубокого кариеса, периодонтита или других болезней. На первом этапе проводится беседа с пациентом с тщательным сбором жалоб. Врач уточняет характер боли, ее взаимосвязь с раздражителями, давность появления и ряд других характеристик.

Следующий этап – осмотр полости рта с помощью зеркал и проведение ряда простых исследований. К ним относятся:

• перкуссия пораженного зуба (легкое постукивание) – позволяет выявить болезненность и ее интенсивность;

• температурные пробы – воздействие на зуб высоких и низких температур дает дополнительные данные о восприимчивости зуба к термическому раздражению;

• зондирование – обследование пораженных зубов с помощью тонкого стоматологического зонда и оценка состояния тканей зуба (дентина, пульпы).

Из инструментальных методов диагностики применяются рентгенография и электродиагностика. Результаты исследований позволяют достоверно подтвердить диагноз пульпита и исключить другие зубные болезни.

Лечение пульпита

В тактике лечения пульпита зубов есть два направления: биологический (консервативный) и хирургический. В первом случае все врачебные действия направлены на быстрое и полное устранение инфекционно-воспалительного процесса в пульпе, а также восстановление её нормального функционирования. Хирургический метод лечения предполагает частичное или полное удаление пульпы.

Выбор варианта лечения осуществляется индивидуально. Он зависит от клинической картины заболевания и результатов обследования пациента.

Благодаря современному развитию стоматологии и фармакологии лечить пульпит совершенно не больно. Для предупреждения и устранения неприятных ощущений во время лечебных процедур может применяться как местная анестезия, так и общий наркоз. Общее обезболивание рекомендовано тем пациентам, у которых имеется множественная аллергия на препараты для местного обезболивания (анестетики) или выраженный страх перед стоматологическими манипуляциями.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано на начальных стадиях острого воспаления в пульпе и при хроническом фиброзном варианте заболевания. Методы терапевтической стоматологии могут быть рекомендованы всем молодых пациентам, а также  детям и подросткам, в том числе с пульпитом молочных зубов.

Дополнительными критериями для консервативного лечения пульпита зуба являются:

• отсутствие данных за периодонтит при полном обследовании пациента;

• продолжительность воспалительного процесса до трёх суток;

• обнаружение кариозной полости в пределах анатомической коронки зуба.

Для медикаментозного лечения пульпита назначается комбинированная терапия. Она включает в себя антибактериальные средства, кальцийсодержащие препараты, ферменты и антиферменты, гликозаминогликаны и витамины. Комбинированная схема лечения позволяет не только уничтожить патогенные микроорганизмы, но и стимулирует регенерацию пульпы. При выраженном болевом синдроме и воспалении на фоне пульпита антибиотики назначаются в сочетании с гормональными средствами (глюкокортикостероидами). Гормоны применяют только местно и короткими курсами по 3-5 дней под строгим контролем врача.

Для того чтобы обеспечить максимальное взаимодействие лекарственных средств с воспаленной пульпой сначала проводится раскрытие кариозной полости. Для этого ротовую полость тщательно обрабатывают раствором антисептика, затем приступают непосредственно к манипуляции. После вскрытия полости зуба кариозную полость закрывают герметичной повязкой на несколько суток.

На следующем приеме пораженный зуб вновь обрабатывается с использованием антибактериальных и противовоспалительных средств. Затем врач закрывает кариозную полость специальной лечебной пастой и временной пломбой. Во время третьего посещения врач-стоматолог оценивает состояние и жизнеспособность пульпы. Завершающим этапом лечения является установка постоянной пломбы.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения заключается в частичном или полном удалении воспаленной пульпы зуба. Современные методики позволяют проводить лечение пульпита за один сеанс и максимально сберечь от удаления здоровую пульпу.

Способы оперативного вмешательства разнообразны, но делятся на две большие группы: витальные и девитальные. В первом случае пульпа удаляется сразу, а во втором - удалению предшествует ее разрушение (девитализация). Для этого применяют различные средства, например, препараты мышьяка.

Основные варианты хирургических манипуляций при пульпите:

• витальная пульпотомия – частичное иссечение участка воспаленной пульпы с последующим медикаментозным лечением и наложением пломбы;

• витальная пульпэктомия – одновременное удаление коронковой и корневой пульпы;

• девитальная экстирпация пульпы – омертвение пульпы с помощью мышьяковой или параформальдегидной пасты с последующим ее удалением;

• девитальная ампутация пульпы – удаление некротизированной коронковой пульпы.

Девитальные методы чаще всего используются в случаях, когда невозможно провести витальное хирургическое вмешательство.

Цены на биологическое или хирургическое лечение пульпита во многом зависят от распространенности процесса. Цены на хирургические манипуляции выше. Стоит отметить, что стоимость лечения пульпита у врача высокой квалификации хоть и больше, но полностью исключает вероятность диагностических и тактических ошибок в лечении.

Профилактика пульпита

Профилактика любых стоматологических заболеваний, в том числе и пульпита, заключается в соблюдении ряда простых правил:

• рациональное сбалансированное питание, богатое всеми необходимыми витаминами и минералами;

• отказ от углеводистой пищи, особенно кондитерских изделий и сладостей;

• тщательная чистка зубов по специальным методикам;

• применение дополнительных средств для поддержания хорошей гигиены полости рта (флоссы, ополаскиватели для ротовой полости);

• регулярная профессиональная чистка зубов;

• профилактические осмотры стоматолога даже при отсутствии каких-либо жалоб;

• устранение и лечение очагов хронической инфекции в организме.

При наличии стоматологических заболеваний необходимо во время заниматься их лечением. Современная стоматология позволяет быстро и безболезненно проводить все манипуляции, в том числе и инвазивные.

Список источников:

1. Бондаренко Н. Н., Лукиных Л. М. Пульпит. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение. – 2017.
2. Данилевский Н. Ф., Сидельникова Л. Ф., Рахний Ж. И. Пульпит. – 2003.
3. БОЙКОВА С. П., ЗАЙРАТЬЯНЦ О. В. Клинико-морфологическая характеристика и классификация кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит, радикулярная киста) в соответствии с требованиями международной классификации стоматологических болезней //Эндодонтия today. – 2008. – №. 1. – С. 3-11.
4. Danici A., Casianova A. Конкрементозный пульпит //Medicina stomatologică. – 2013. – Т. 27. – №. 2. – С. 28-31.